ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “ S’
DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI PERTAMA
DENGAN METODE SOAP
Hari/tanggal : Minggu 28 Oktober 2015
Waktu : 15.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kebonsari
S (Subjektif)
1. Ny. S 26 tahun telah melahirkan bayi perempuan pada tanggal 28 Oktober pukul 12.20 WIB
2. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
3. Ibu mengatakan sudah makan dan minum obat sesuai dengan yang telah dianjurkan
4. Ibu mengatakan sudah bisa berdiri dan berjalan perlahan
5. Ibu sudah menyusui bayinya
O (Obyektif)
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Emosi : Stabil
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 20x/ menit
- S : 37,5 c
2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Inspeksi : Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
- Muka dan Mata
Inspeksi : Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
Palpasi : Tidak ada oedema
- Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang
- Leher
Inspeksi :Ttidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengelaran kolostrum
- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada
Palpasi : Kandung kemih kosong, kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat
- Genetalia
Inspeksi : terdapat luka jahitan, luchea rubra
- Ekstermitas atas
Inspkesi : Kuku bersih, tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi
- Ekstermitas bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen
A (Analisa)
Post partum normal hari pertama
P (Perancanaan)
Tanggal 28 Oktober 2015 pukul 15.05 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik
2. Menjelaskan
kepada ibu bahwa ketidaknyamanan yang dirasakan ibu (perut mules)
adalah hal yang normal, dimana alat kandungan ibu mengalami perubahan ke
bentuk semula seperti sebelum hamil
3. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum lebih banyak daripada waktu hamil dan minum obat sesuai dengan yang dianjurkan
4. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini agar peredaran darah lancar dan mempercepat kembalinya rahim ke bentuk semula
5. Menjelaskan
pada ibu bahwa saat ini sudah dalam masa nifas jadi ibu harus tetap
menjaga kebersihan tubuhnya, terutama kebersihan jalan lahir karena
darah masih keluar, anjurkan pada ibu untuk tetap mengganti pembalutnya
setiap kali ibu merasa tidak nyaman, begitu pula dengan pakaian agar
diganti minimal 1x sehari
6. Menginformasikan
pada ibu tanda bahaya masa nifas, perdarahan lewat jalan lahir, keluar
cairan berbau dari jalan lahir, demam tinggi lebih dari 2 hari, bengkak
dimuka, tangan dan kaki, kadang disertai dengan sakit kepala,
kejang-kejang, payudara bengkak kemerahan disertai rasa sakit, ibu
mengalami stress. Jika mengalami salah satu tanda bahaya di atas segera
datang ke tempat pelayanan terdekat
7. Menjelaskan
pada ibu dan keluarga tentang pentingnya pemberian ASI secara eksklusif
yaitu hanya memberikan ASI saja kepada bayi selama 6 bulan tanpa
tambahan makanan apapun kecuali ASI saja
8. Menginformasikan
kepada ibu tentang pentingnya kunjungan ulang yaitu 3 hari lagi ke
bidan atau ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
9. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan dan mau melakukan apa yang telah di anjurkan
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “ S’
DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI PERTAMA
DENGAN METODE LANGKAH VARNEY
I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Minggu/28 Oktober 2015
Waktu : 15.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kebonsari
A. Data Subjektif
1. Identitas
- Istri
Nama : Nyonya “S”
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Kebonsari 3 kali no. 22a surabaya
- Suami
Nama : Tuan “M”
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Kebonsari 3 kali no. 22a surabaya
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
3. Riwayat Persalinan Sekarang
- Tanggal/jam bersalin : 28 Oktober 2015/12.20WIB
- Penolong persalinan : Bidan
- Tempat Persalinan : Puskesmas Kebonsari
- Jenis persalinan : Spontan
- Keadaan Bayi : Baik, BB: 3400 gram, PB: 50 cm, UD: 35 cm, UK: 34 cm, LILA: 11 cm, anus (+), kelainan (-/-)
4. Riwayat Persalinan dan Nifas yang Lalu
Hamil
Ke
|
UK
bulan
|
Tempat per
salinan
|
Jenis Per
salinan
|
Pe
nolong
|
Penyulit
|
BBL
|
JK
|
Usia
|
Ket
| ||
H
|
P
|
N
| |||||||||
Ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5. Riwayat Psiko Sosial
a. konsumsi zat besi : ya
b. konsumsi obat-obatan : ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang di berikan bidan
c. kebutuhan nutrisi :
- frekuensi : 2-3 kali sehari
- komposisi : nasi,lauk,sayur
- porsi : 1 piring
- pantangan : tidak ada
d. pemberian ASI
- frekuensi : sering
- lamanya : 6 bulan
e. pola eliminasi
BAB
|
BAK
| |
Frekuensi
|
1 kali sehari
|
6-7 kali sehari
|
Warna
|
Kuning
|
kuning
|
konsistensi
|
padat
|
cair
|
kesulitan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
f. Mobilisasi
- Duduk : sudah dilakukan
- Berdiri : sudah dilakukan
- Jalan : sudah dilakukan
g. Personal hygiene
- Mandi : belum dilakukan
- Gosok gigi : belum dilakukan
- Ganti pakaian : sudah dilakukan
- Potong kuku : sudah dilakukan
h. Riwayat KB : suntikan 3 bulan
Rencana KB : suntikan 3 bulan
i. Tanda-tanda bahaya : tidak ada
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : komposmentis
- Emosi : stabil
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 8 x/menit
S : 37,5o C
R : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
3. Kepala
Inspeksi : Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
4. Muka dan Mata
Inspeksi : Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
Palpasi : Tidak ada oedema
5. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang
6. Leher
Inspeksi :Ttidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
7. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengelaran kolostrum
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada
Palpasi : Kandung kemih kosong, kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat
9. Genetalia
Inspeksi : terdapat luka jahitan, luchea rubra
10. Ekstermitas atas
Inspkesi : Kuku bersih, tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi
11. Ekstermitas bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAH
A. Diagnose : post partum hari pertama
Dasar : ibu mengatakan ibu melahirkan tanggal 28 Oktober 2015 pukul 12.20 WIB
B. Masalah : ketidak nyamanan
Dasar : ibu mengatakan perutnya masih mules
C. Kebutuhan : imformasi tentang ketidak nyamanan
III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Mandiri : tidak ada
Kolaborasi : tidak ada
Rujuakan : tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Berikan konseling tentang :
- ASI eksklusif
- Nutrisi ibu nifas
- Personal hygien
- Istirahat
- Tanda bahaya nifas
3. Informasikan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 28 Oktober 2015 pukul 15.20 WIB
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5o C
R : 20 x/menit
2. memberikan konseling tentang
a. ASI eksklusif
Hal
ini juga menjadi KB alami selama ibu tetap aktif menyusui bayinya dan
bayinya tidak memberikan tambahan atau pendamping ASI selama 6 bulan
b. Nutrisi ibu nifas
Ibu
harus makan lebih bnyak dari sebelumnya karna selain untuk tenaga
ibu,juga untuk persiapan menyusui untuk pertumbuhan bayinya
c. Personal hygine
Menganjurkan
ibu untuk cebok dari depan ke belakang serta mengganti pakean dalam
atau pembalut 3-4 kali sehari,habis mandi atau buang air kecil serta
mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh kelamin
d. Istirahat
Menganjurkan
ibu untuk istirahat siang selagi bayi tidur agar ibu tidak terlalu
capek sehingga dapat menyebabkan asi berkurang dan dapat menyebabkan
defresi
e. Tanda bahaya nifas
Memberitahu
ibu tanda bahaya terutama dalam 2 jam nifas yaitu keluar darah yng
banyak dari jalan lahir dan berbau busuk,sakit kepala hebat,pandangan
kabur,demam dingin
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari lagi
VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Oktober 2015 pukul :15.30 WIB
1. Ibu mengetahui keadaannya
2. Ibu memahami penjelasan yang di berikan dan bersedia melakukannya